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様式第6
氏名等変更届出 書
年 月 日 つくば市長 殿
届出者 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名
印
氏名(名称、住所、所在地 )に変更があつたので、騒音規制法第 10 条の規定によ り、次のとおり届け出ます。
変 更 の 内 容
変 更 前 ※ 整 理 番号
変 更 後 ※ 受 理 年 月日 年 月 日 変更年月 日 年 月 日 ※ 施 設 番号
変 更 の 理 由 ※ 備 考 備考 1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 用紙の大きさは、日本工業規格 A4とすること。
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67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
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放流先 合流下水道 分流下水道 公共用水域 施設種類 特定施設 貯蔵施設 有害物質 の 使用 有 無.
